「メールフォームに書き込むのが大変！」というかたには、お電話でのご予約・お問合せもお受けいたしております。
　シーサー恩納店　０９８−９８３−３０２８
　＜営業時間＞９：００〜２０：００／無休
★メルマガ読者の方は、その旨を必ずお伝えください。
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代表者の方の連絡先を入力して下さい
代表者氏名 　*（例 ：琉球太郎）
フリガナ 　*（例 ：リュウキュウ タロウ）
都道府県 　
電話番号 　*（例：090-XXXX-XXXX）
　※連絡のとりやすい携帯電話などをご入力ください
年齢 　才　*（例 ：３５）
性別 　男性　　　女性
お電話による連絡　　　　　自宅へ　　 携帯へ　　　 不可
シーサーを利用した回数 　　初めて 　　１〜５回 　　６〜９回 　　１０回以上
■以下、Ｃカードをお持ちの方のみご記入ください。
最後にダイビングした日 経験本数
年 月 日 本
※経験本数３０本以下で、半年以上ブランクのある方は、安全面を考え初日に必ずリフレッシュダイビングにご参加ください。
Ｃカードの指導団体
取得ランク



同行者の情報を入力して下さい。
参加人数（代表者も含む）　 名
お名前（全角カタカナ入力）
２．
　　（例：オンナ ウミコ）		 年齢　 才 性別　男性女性
■最後にダイビングした日
　年 月 日
■経験本数
　 本
※経験本数３０本以下で、半年以上ブランクのある方は、安全面を考え初日に必ずリフレッシュダイビングにご参加ください。
　Ｃカードの指導団体 　取得ランク
　 　
お名前（全角カタカナ入力）
３．		 年齢　 才 性別　男性女性
■最後にダイビングした日
　年 月 日
■経験本数
　 本
※経験本数３０本以下で、半年以上ブランクのある方は、安全面を考え初日に必ずリフレッシュダイビングにご参加ください。
　Ｃカードの指導団体 　取得ランク
　 　
お名前（全角カタカナ入力）
４．		 年齢　 才 性別　男性女性
■最後にダイビングした日
　年 月 日
■経験本数
　 本
※経験本数３０本以下で、半年以上ブランクのある方は、安全面を考え初日に必ずリフレッシュダイビングにご参加ください。
　Ｃカードの指導団体 　取得ランク
　 　
お名前（全角カタカナ入力）
５．		 年齢　 才 性別　男性女性
■最後にダイビングした日
　年 月 日
■経験本数
　 本
※経験本数３０本以下で、半年以上ブランクのある方は、安全面を考え初日に必ずリフレッシュダイビングにご参加ください。
　Ｃカードの指導団体 　取得ランク
　 　
同行者が４名を越える場合は、下の備考欄にご記入下さい。



ダイビングに関する情報を入力して下さい。
ダイビング日程 月 日より　月 日まで
※ダイビングスクールは丸３日間必要です。スケジュールは連続３日間でなくてもＯＫです。連続３日間で申し込まない場合、初日の日程だけ入力してください
ご希望の時間帯 　午前便　　午後便
メニュー
★飛行機搭乗日は、時間帯問わずダイビングの御予約はできません。
※経験本数３０本以下で、半年以上ブランクのある方は安全面を考え、初日に必ずリフレッシュダイビングにご参加ください。
※全メニューに関してご参加の際は保険証、または保険証のコピー）をご持参ください。
　＊料金は変動する場合がございます。お問い合わせ下さい。
　＊上記以外のダイビングをご希望の場合、下記の備考欄にご記入下さい。
レンタル器材 　レンタルなし　　レンタルあり
※ありに○をした人は下記も忘れずにご記入ください。　
ダイブコンピューター 　持ってない　　持ってる　
※シーサーでは安全管理の為、全ての方にダイブコンピューターを装着して頂いております。お持ちでない方はレンタルもございますのでぜひお使いください。
レンタルする器材 フルセット（重器材＋軽器材＋ウェットスーツ） １日　￥1,800（税込）

ＢＣ（単品）

 １日　￥1,050（税込）
レギュレーター＆ゲージ（単品） １日　￥1,050（税込）
ウェットスーツ（単品） １日　￥1,050（税込）
４点セット（マスク・スノーケル・フィン・ブーツ） １日　￥1,050（税込）
４点セットの内、１点 １日　　￥525（税込）
ダイブコンピュータ（必ず装着して頂きます） １日　￥1,000（税込）
★器材レンタルをされる方は、ご記入下さい。
体験ダイビング・ダイビングスクールにお申込の方は必須。（レンタル代は体験ダイビング料金・講習料に含まれています）
　１．氏名　　　レンタル器材
　　　身長cm　 体重kg　 足のサイズcm　 視力
　２．氏名　　　レンタル器材
　　　身長cm　 体重kg　 足のサイズcm　 視力
　３．氏名　　　レンタル器材
　　　身長cm　 体重kg　 足のサイズcm　 視力
　４．氏名　　　レンタル器材
　　　身長cm　 体重kg　 足のサイズcm　 視力
　５．氏名　　　レンタル器材
　　　身長cm　 体重kg　 足のサイズcm　 視力
★スクール・体験ダイビングに申し込みされた方は、下記の健康チェックをして下さい。
下記のリストの中に現在、または過去を問わずあてはまるものがあればチェックして下さい。
また、その他今までの病歴の中で重症だったもの、また下記以外に必要だと思われる内容について入力して下さい。場合により医師の診断書を提出して頂くことがあります。
健康チェック
ろくまく炎 ぜんそく 肺結核 鼻（副鼻腔）のトラブル
自然気胸 ひどい肺炎 花粉症 その他呼吸器系トラブル
糖尿病 狭心症 不整脈・動悸 高・低血圧
てんかん・めまい・意識不明を起こす体質 閉所・高所恐怖症 その他循環器系トラブル
情緒不安定 薬を含むアレルギー 難聴 乗り物に酔いやすい
圧平衡の不調 頻繁な胃痙攣 アルコール中毒 妊娠中
頻繁なひどい頭痛 睡眠薬や薬品の常用 定期的に薬を服用 現在伝染病に感染している
※風邪で鼻が詰まっていても、ダイビングができない場合があります。
★４１歳以上の方は、医師の診断書が必要です。

宿泊に関する情報を入力して下さい。
　手配済みの宿泊先　

何でシーサーのことを知りましたか？

その他を選んだ方はこちらにご記入下さい。



備考欄（ご希望・ご要望などございましたら入力して下さい。）

必要事項をご記入いただき下の「予約申込送信」ボタンをクリックして下さい。
引き続き確認画面に移ります