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◆通話料無料のフリーダイヤル 　シーサー阿嘉島店　 ０１２０−１０−２７３７ 　＜営業時間＞８：００〜２０：００（12月〜3月は１９：００）／無休 ★メルマガ読者の方は、その旨を必ずお伝えください。 　お申し出がない場合、特典が受けられない場合がございますのでご注意ください。

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タイトル 通常予約フォーム＜ダイビング・宿泊＞（阿嘉島店）

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代表者氏名	*（例 ：琉球太郎）
フリガナ	*（例 ：リュウキュウ タロウ）
都道府県	都道府県を選んでください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
電話番号	*（例：090-XXXX-XXXX） 　※連絡のとりやすい携帯電話などをご入力ください
年齢	才　　　*（例：４３）
性別	男性　　　女性
お電話による連絡　　　　　自宅へ　　 携帯へ　　　 不可
シーサーを利用した回数 　　初めて 　　１〜５回 　　６〜９回 　　１０回以上

■以下、Ｃカードをお持ちの方のみご記入ください。
最後にダイビングした日	経験本数
ダイビング歴なし 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日	本
※経験本数３０本以下で、半年以上ブランクのある方は、安全面を考え初日に必ずリフレッシュダイビングにご参加ください。
Ｃカードの指導団体	取得ランク

同行者の情報を入力して下さい。
お名前（全角カタカナ入力） ２． 　　（例：ケラマ アカミ）	年齢　 才	性別　男性女性
■最後にダイビングした日 　 ダイビング歴なし 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日	■経験本数 　 本
Ｃカードの指導団体	取得ランク
お名前（全角カタカナ入力） ３．	年齢　 才	性別　男性女性
■最後にダイビングした日 　 ダイビング歴なし 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日	■経験本数 　 本
Ｃカードの指導団体	取得ランク
お名前（全角カタカナ入力） ４．	年齢　 才	性別　男性女性
■最後にダイビングした日 　 ダイビング歴なし 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日	■経験本数 　 本
Ｃカードの指導団体	取得ランク
お名前（全角カタカナ入力） ５．	年齢　 才	性別　男性女性
■最後にダイビングした日 　 ダイビング歴なし 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日	■経験本数 　 本
Ｃカードの指導団体	取得ランク
同行者が４名を越える場合は、下の備考欄にご記入下さい。

ダイビングに関する情報を入力して下さい。

ダイビング日程 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日より　 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日まで メニュー 　 ＦＵＮダイビング 体験ダイビング Ｃカード取得コース（申請料＆教材費\14,700別途） アドバンスコース 　＊季節により料金が変わります。お問い合わせ下さい。 　＊上記以外のダイビングをご希望の場合、下記の備考欄にご記入下さい。 希望ガイド 　 特になし 大柳公也 高田巧 月見理恵 東海林彩 三浦陽 浅野桂次 草野桜 渡邉麻純 水谷晃子 山崎元子 ※なるべくご希望に沿えるようスケジュール調整いたしますが、諸事情によりご希望に沿えない場合もございます。ご了承ください。 ※ＦＵＮダイビング参加の方のみお答え下さい。 　到着日は １ボートダイビング希望 ２ボートダイビング希望 潜らない ※ＦＵＮダイビング参加の方のみお答え下さい。 　去島日は １ボートダイビング希望 ２ボートダイビング希望 潜らない ※体験ダイビング参加の方のみお答え下さい。　 月 日に体験ダイビングをやりたい。

■レンタル器材に関して レンタル器材 　レンタルなし　　レンタルあり ※ありに○をした人は下記も忘れずにご記入ください。　 ダイブコンピューター 　持ってない　　持ってる　 ※シーサーでは安全管理の為、全ての方にダイブコンピューターを装着して頂いております。お持ちでない方はレンタルもございますのでぜひお使いください。 レンタルする器材 フルセット（重器材＋軽器材＋ウェットスーツ＋ダイブコンピュータ） １日　￥2,940（税込） ＢＣ（単品） １日　￥1,050（税込） レギュレーター＆ゲージ（単品） １日　￥1,050（税込） ウェットスーツ（単品） １日　￥1,050（税込） ４点セット（マスク・スノーケル・フィン・ブーツ） １日　￥1,050（税込） ４点セットの内、１点 １日　　￥525（税込） ダイブコンピュータ（必ず装着して頂きます） １日　￥1,050（税込） ★器材レンタルをされる方は、ご記入下さい。 　１．氏名　　　レンタル器材 フルセット一式 ＢＣ＋レギ・ゲージ ＢＣだけ レギュレーターだけ ウェットスーツだけ ４点セット一式 ４点セットのうちマスクだけ ４点セットのうちスノーケルだけ ４点セットのうちフィンだけ ４点セットのうちブーツだけ 度付きマスク ダイブコンピュータだけ 　　　身長cm　 体重kg　 足のサイズcm　 視力 　２．氏名　　　レンタル器材 フルセット一式 ＢＣ＋レギ・ゲージ ＢＣだけ レギュレーターだけ ウェットスーツだけ ４点セット一式 ４点セットのうちマスクだけ ４点セットのうちスノーケルだけ ４点セットのうちフィンだけ ４点セットのうちブーツだけ 度付きマスク ダイブコンピュータだけ 　　　身長cm　 体重kg　 足のサイズcm　 視力 　３．氏名　　　レンタル器材 フルセット一式 ＢＣ＋レギ・ゲージ ＢＣだけ レギュレーターだけ ウェットスーツだけ ４点セット一式 ４点セットのうちマスクだけ ４点セットのうちスノーケルだけ ４点セットのうちフィンだけ ４点セットのうちブーツだけ 度付きマスク ダイブコンピュータだけ 　　　身長cm　 体重kg　 足のサイズcm　 視力 　４．氏名　　　レンタル器材 フルセット一式 ＢＣ＋レギ・ゲージ ＢＣだけ レギュレーターだけ ウェットスーツだけ ４点セット一式 ４点セットのうちマスクだけ ４点セットのうちスノーケルだけ ４点セットのうちフィンだけ ４点セットのうちブーツだけ 度付きマスク ダイブコンピュータだけ 　　　身長cm　 体重kg　 足のサイズcm　 視力 　５．氏名　　　レンタル器材 フルセット一式 ＢＣ＋レギ・ゲージ ＢＣだけ レギュレーターだけ ウェットスーツだけ ４点セット一式 ４点セットのうちマスクだけ ４点セットのうちスノーケルだけ ４点セットのうちフィンだけ ４点セットのうちブーツだけ 度付きマスク ダイブコンピュータだけ 　　　身長cm　 体重kg　 足のサイズcm　 視力

★ご予約の際、安全管理の為必ず健康状態を確認させて頂いております。 下記のリストの中に現在、または過去を問わずあてはまるものがあればチェックして下さい。 また、その他今までの病歴の中で重症だったもの、また下記以外に必要だと思われる内容について入力して下さい。場合により医師の診断書を提出して頂くことがあります。 健康チェック 今までに呼吸器系のトラブルがあった （喘息・小児喘息・気管支炎・肺結核・肺気胸・自然気胸・過呼吸症候群など） 今までに循環器系のトラブルがあった （狭心症・高血圧・不整脈・心筋梗塞などの心疾患・脳卒中などの脳循環器障害など） 耳や鼻のトラブルがある （副鼻腔炎・鼻炎・花粉症など） 最近１年以内に手術、大きな怪我や病気の経験がある。 糖尿病の既往がある 現在、定期的に薬を服用している てんかん症状の既往がある 減圧症を発症したことがある 妊娠中もしくは妊娠の可能性がある 現在、医師のもとに通院している 現在、風邪をひいている 総入れ歯を使用している 睡眠不足、深酒をしている 該当なし 備　考 ※風邪で鼻が詰まっていても、ダイビングができない場合があります。 ※該当項目によっては、ダイビング知識のある医師の診断書が必要になる場合がございます。 ※Ｃカード取得コースご希望で４１歳以上の方は医師の診断書が必要になります。

交通に関する情報を入力して下さい。

■阿嘉島への交通手段 　　那覇から阿嘉島へ（往路） 高速船（クィーンざまみ） 定期船（フェリーざまみ） エアドルフィン 　 　　　　　　　　　　　　　　その他 　　便名・那覇　出発時間　　　　　　　　 　　阿嘉島から那覇へ（復路） 高速船（クィーンざまみ） 定期船（フェリーざまみ） エアドルフィン 　 　　　　　　　　　　　　　　その他 　　便名・阿嘉島出発時間

宿泊に関する情報を入力して下さい。

■阿嘉島での宿泊手配 　不要 手配済みの宿泊先　 ペンションシーサー 民宿オーシム 民宿新城 民宿ひでこ 民宿春海 民宿金城 民宿アーマンハウス 民宿トゥーラトゥー 民宿ナーレーラ 民宿ミーカジョー 民宿川道 民宿かでな 民宿米村 民宿さくばる 民宿菊 民宿辰登城 民宿キャン 民宿みいしき プチホテルシードルン 民宿YOU 　　　　　　　　　　　　その他 　必要 希望される宿泊先　　 ペンションシーサー 民宿YOU 　チェックイン　 月 日　　　チェックアウト 月 日　　　　計 泊 ★宿泊の手配を希望される方のみ、ご記入下さい。 　　　ご希望の部屋タイプ 　 １階（アウトバス） ２階（バス・トイレ付き） ３階ワイドルーム（バス・トイレ付き） 　　　シングル部屋　　　 ツイン部屋　　　　相部屋部屋 　　　　＊期間により相部屋になる場合もございます。ご了承ください。 　　　大人名　／　子供名（お子様の年齢　才） ★３〜５才のお子様連れの方のみ、ご記入下さい。 　　　　　食事　　必要　　　 不要（ペンションシーサーに限り、宿泊費から食事代が 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　割引されます） ★お子様連れの方のみご記入下さい。 　＜ベビーシッターサービスの利用＞ 　不要 　必要 　ご利用日　　　 　お子様の名前　　お子様の年齢　才 　お子様の名前　　お子様の年齢　才 ※後日、ベビーシッター担当スタッフよりご連絡させて頂きます。

シーサーの割引券・クーポンをお持ちですか？ お持ちの割引券・クーポンをご利用される場合、予約の際にお申し出下さい。 ※キャンペーン・クーポンの併用はできませんのでご注意ください。

マリンクーポン 　　ハガキ（お礼状） 　　ＮＩＣＯＳ（ＹＯＵ　ＹＯＵ　ＳＨＯＰＰＩＮＧ沖縄） 上記以外の割引券・クーポンをお持ちの方はこちらにご記入下さい。

何でシーサーのことを知りましたか？

雑誌（マリンダイビング）で 雑誌（ダイビングワールド）で 雑誌（ＤＩＶＥＲ）で 雑誌（るるぶ）で 雑誌（まっぷる）で 雑誌（沖縄離島情報）で インターネットで 知人の紹介で 新聞で その他 その他を選んだ方はこちらにご記入下さい。

ご希望・ご要望などございましたら入力して下さい。

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